FORMAT SURAT PERMINTAAN BALIK NAMA LAYANAN INDIHOME

FORMAT SURAT PERMINTAAN BALIK NAMA LAYANAN INDIHOME 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama                              :

Alamat                            :

Tipe Identitas                 :

Nomor Identitas             :

 (*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

 Nama*                            :

Alamat*                           :

Tipe Identitas*               :

Nomor Identitas*           :

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut: Nomor Layanan   :

Atas Nama                     :

Alamat                            :

 

MENYATAKAN

 

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini mengajukan permintaan Balik Nama Layanan IndiHome, sebagai berikut:

 

Jenis Permohonan : Balik Nama / Ganti Nama

a.  Nama Lama                                   :

b.  Nama Baru                                     :

c.  Keterangan                                     :

 

Keterangan Tambahan:

1.  Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Balik Nama Layanan IndiHome ini.

2.  Surat Permintaan Balik Nama Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.

3.  Saya setuju bahwa TELKOM dapat memproses data yang saya berikan secara sukarela ketika registrasi berlangganan Layanan IndiHome termasuk data pribadi yang meliputi antara lain nama, alamat email, nomor telepon, koordinat lokasi, alamat tempat tinggal, foto kartu identitas, swafoto identitas, nomor identitas kependudukan (termasuk namun tidak terbatas pada KTP, KK), untuk tujuan penyediaan Layanan IndiHome kepada saya dan registrasi berlangganan serta informasi layanan jasa Afiliasi TELKOM dan dan tujuan-tujuan lain berdasarkan kebijakan privasi yang diberlakukan oleh TELKOM dari waktu ke waktu sebagaimana dimuat pada website www.IndiHome.co.id. Untuk menghindari keraguan-raguan, persetujuan pemrosesan tersebut termasuk pengumpulan, pengiriman dan pengungkapan data saya kepada Afiliasi TELKOM untuk disimpan, diakses, dikelola dan diolah juga oleh Afiliasi TELKOM, untuk tujuan yang disebutkan di dalam kebijakan privasi ini.

                                                                                                         Domisili, 07 Oktober 2022

PenanggungJawab Telkom                                            Pelanggan

 

 

(Nama Penanggung Jawab)                                             (Nama Pelanggan)

Share this post